当前，我国医疗保障制度改革已经进入系统集成、协同高效的阶段，医疗保障部门的角色定位也实现了从事后付费者向战略购买者的转变。2021年是“十四五”开局之年，医保政策密集出台。本文对此进行了梳理，并对医药相关行业受到的影响进行分析预测。
1“一条例两办法”颁布实施、医疗保障法征求意见
药品经营企业在把握处方外流商机的同时，需关注经营模式的合规性问题
建立独立完备的医疗保障法律体系，是深化医疗保障制度改革、推进医疗保障治理体系和治理能力现代化的必然要求。2021年2月19日，医保领域内第一部行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）发布，2021年5月1日起施行。两个部门规章《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（以下统称两定办法）于2021年1月8日发布，2021年2月1日起施行。不仅如此，国家医疗保障局起草的《医疗保障法（征求意见稿）》，于2021年6月15日向社会公开征求意见。
2药品集中带量采购常态化制度化开展
在集采新常态下，中选企业如何保证中选药品供应、适应集采药品监管新环境，也是需要重视的问题
2021年1月28日，国务院办公厅发布《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》；同年6月4日，国家医保局等八部门印发《关于开展国家组织高值医用耗材集中带量采购和使用的指导意见》。经过3年努力，集中带量采购改革已经进入常态化、制度化新阶段。集采竞价规制、质量、供应、配送、使用的保障机制和配套政策也日趋完善和优化。截至目前，已开展6批药品带量采购（第7批药品带量采购已于今年2月正式启动），共采购234种药品，涉及金额占公立医疗机构年药品采购总额的30%。
3建立完善国家医保谈判药品落地政策
医药零售龙头企业的DTP药房或将成为承接国谈药品的主力，迎来发展机会
2021年5月10日，国家医保局、国家卫生健康委发布《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（以下简称《指导意见》）；同年9月10日，再次联合发布《关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》（以下简称《通知》），旨在提高国家医保谈判药品可及性。
国谈药品落地政策对国谈药品生产企业，特别是纳入“双通道”管理和施行单独支付政策的药品生产企业无疑是利好消息。《指导意见》明确“施行单独支付政策的药品，可不纳入定点医疗机构医保总额控制范围”。《通知》指出，将定点医疗机构合理配备使用谈判药品情况纳入协议内容，并与年度考核挂钩。对实行单独支付的谈判药品，不纳入定点医疗机构总额范围。这消除了医疗机构的顾虑，为破解国谈药品“进院难”扫清部分障碍。另外，“双通道”管理机制将定点零售药店纳入国谈药品供应保障范围，扩大了药品销售渠道。
国谈药品落地政策也为有实力的药品经营企业带来机遇。药店要想承接处方流转所带来的国谈药品市场，需要满足医保“双通道”政策所要求的软件、硬件、人员和管理制度要求，一般零售药店很难满足条件。医药零售龙头企业的DTP药房或将成为承接国谈药品的主力，迎来发展机会。
4医疗服务价格改革试点
医疗服务价格也会向儿科、老年医学科、精神心理科和康复等医疗供给不足的学科项目倾斜
2021年8月31日，国家医保局等八部门联合印发《深化医疗服务价格改革试点方案》。该方案要求坚持以人民健康为中心、以临床价值为导向、以医疗事业发展规律为遵循，建立健全适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制。计划通过3~5年的试点，探索形成可复制可推广的医疗服务价格改革经验。到2025年，将试点经验向全国推广。
医疗服务价格改革是影响我国医药卫生事业可持续健康发展的重要因素。公立医院全面实施药品耗材“零加成”后，各地以公立医院补偿机制转轨为导向，提高了技术劳务为主的服务价格。集采挤压价格水分，客观上为医疗服务价格改革创造了时机。此次医疗服务价格改革的重点是建立健全价格项目管理、价格管理总量调控、价格分类形成、价格动态调整、价格监测考核等一系列机制。改革的理想结果是群众负担总体稳定、医保基金可承受、公立医疗机构健康发展可持续。
5“十四五”全民医疗保障规划发布
“十四五”期间“互联网＋医疗健康”将会走上发展快车道
2021年9月29日，国务院办公厅印发《“十四五”全民医疗保障规划》（以下简称“十四五”医保规划），总结“十三五”时期医疗保障事业发展取得的成效，明确了未来五年医疗保障制度体系、协同治理体系、服务支撑体系建设的路线图。此后，各省（区、市）也陆续发布了当地“十四五”医疗保障发展规划。
将医保管理服务延伸到“互联网＋医疗健康”领域，形成比较完善的“互联网＋医疗健康”医保政策体系、服务体系和评价体系，也是“十四五”医保规划的关注点。“十四五”医保规划中明确提出，支持远程医疗服务、互联网诊疗服务、互联网药品配送、上门护理服务等医疗卫生服务新模式新业态有序发展，促进人工智能等新技术的合理运用；完善“互联网＋医疗健康”医保服务定点协议管理，健全“互联网＋”医疗服务价格和医保支付政策。药品监管部门也正在制定诸如药品网络销售监督管理办法等有关“互联网＋医疗健康”的监管法规。我们有理由相信，在医保的加持下，“十四五”期间“互联网＋医疗健康”将会走上发展快车道。
6DRG/DIP支付方式改革进入实际付费阶段
临床价值高、患者获益明显、经济评价优良的药品，会优先进入医院药品目录
2021年3月，国家医保局办公室发布《关于做好2021年医保支付方式改革试点工作的通知》，部署疾病诊断相关分组（DRG）付费、区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费两个试点年度重点工作，同时要求30个DRG试点城市和71个DIP试点城市2021年内分批进入实际付费，2021年底前全部试点城市实现实际付费。为推进有关工作，国家医保局于同年4月16日、7月15日先后发布《按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）》《按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）》。同年11月26日，又发布《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》，计划从2022到2024年全面完成DRG/DIP付费方式改革任务；到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。
目前，在国家级试点基础上，几乎所有省份都开展了省级试点。医保支付方式是医保实现对供需双方激励约束的主要抓手，也是监督和规范医疗机构行为的基本政策工具。住院服务是传统医疗服务体系主要的费用支出，因此对于住院费用的控制是医保政策的主要着力点之一。医保支付方式改革通过建立对供需双方的激励约束机制，规范供需双方的服务行为和就医行为，促进分级诊疗，控制医疗费用。病组（病种）、权重（分值）和系数是支付方式改革的3个核心要素，病案管理是DRG/DIP分组的关键。定点医疗机构应结合本院主要病种，加强对医保支付规则的研究，强化内部病案管理，特别是规范病案首页的填写。根据DRG、DIP的支付原理，医院盈利的方式简单说来就是多、快、好、省，即患者多、周转快、疗效好、费用省。医保支付方式改革的影响力将由医院端逐渐向药品销售端、生产端传导。临床价值高、患者获益明显、经济评价优良的药品，会优先进入医院药品目录；临床价值低、经济性差的药品将被医院逐步淘汰。
7国家医保药品目录调整
具有中医特色的医疗机构和中药饮片生产企业应抓住发展机遇
2021年12月3日，国家医保局、人力资源和社会保障部联合印发《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》。近年来，国家医保局建立健全医保药品目录动态调整机制，目前目录调整周期为每年一次。近三年来药品谈判的品种明显增多，谈判成功率也逐渐上升。药品纳入医保目录后，市场渗透率会快速提高。药企应关注国家医保药品目录调整动向，选择合适的研发管线。
按照国家医保局有关规定，省级医保部门要加快原自行增补品种的消化工作，确保2022年6月30日前完成全部消化任务。近期各省级医保部门陆续发文，力争在规定时间点前完成消化清理工作。一批靠省级医保增补来拓展市场的药企销售受到冲击。今后通过省级医保目录增补只有一个途径，即根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》第六条第二款规定，各省（自治区、直辖市）仅有权限以国家《基本医疗保险药品目录》为基础，将符合条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片纳入省级医保支付范围。这是在国家支持中医药传承创新发展大背景下的政策红利。国务院办公厅《关于加快中医药特色发展若干政策措施的通知》也明确，医疗机构炮制使用的中药饮片、中药制剂实行自主定价。具有中医特色的医疗机构和中药饮片生产企业应抓住发展机遇，争取将具有疗效和成本优势的院内制剂、中药饮片增补入省级医保支付范围。
鄂公网安备 42010202000236号